Folge 58: Herzschwäche – Risikofaktoren, Symptome und Behandlung

Transkript der Folge Herzschwäche – Risikofaktoren, Symptome und Behandlung

Bei kernig & gesund geht es heute um das Thema Herzinsuffizienz, das bedeutet, es geht um Herzschwäche. Daran erkrankt man meist im Alter von 70 bis 80 Jahren und Männer häufiger als Frauen, aber auch in jüngeren Jahren kann man Herzprobleme bekommen. Über die Symptome, Ursachen, Risikofaktoren und Behandlungsmöglichkeiten sprechen wir jetzt.

„kernig & gesund“, der Gesundheits-Podcast präsentiert von apodiscounter.de

Mario D. Richardt: Einen schönen guten Tag zu einer brandneuen Folge kernig & gesund, ich bin Mario D. Richardt und spreche in jeder Folge mit einem Experten über ein Gesundheitsthema und heute geht es ans Herz. Mein Gast in dieser Folge ist der Direktor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie am Universitätsklinikum in Leipzig. Schönen guten Tag, Professor Dr. Ulrich Laufs.

Dr. Ulrich Laufs: Ich grüße Sie.

Mario D. Richardt: Was genau ist denn die Herzinsuffizienz? Also klar, Herzschwäche aber wie definiert sich das?

Dr. Ulrich Laufs: Das ist ein sogenanntes Syndrom, was dadurch gekennzeichnet ist, dass aus herzbedingter Ursache die peripheren Gewebe nicht genug Sauerstoff bekommen. Das Herz pumpt also nicht gut genug und dem können eine ganze Reihe von unterschiedlichen Erkrankungen zugrunde liegen.

Mario D. Richardt: Dann sprechen wir über diese unterschiedlichen Erkrankungen. Was sind die Ursachen?

Was sind die Ursachen für eine Herzschwäche?

Dr. Ulrich Laufs: Die häufigsten Ursachen sind Bluthochdruck über viele Jahre und das Zweite ist eine Minderdurchblutung, die sogenannte koronare Herzkrankheit. Da gibt es dann verschiedene Ausprägungen, es kann zum einen ein Zustand nach Myokardinfarkt sein, dass jemand einen Herzinfarkt hatte, aber auch die koronare Herzkrankheit als Verkalkung in den Herzkranzgefäßen und damit eine jahrelange Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff kann dazu führen.

Also das sind die beiden häufigsten Ursachen, Bluthochdruck und Gefäßverkalkung, die koronare Herzkrankheit und dann gibt es eine ganze Reihe von selterenen Dingen, da ist von der Häufigkeit an erster Stelle alles, was mit Herzklappenerkrankungen zu tun hat, sowohl Verengungen der Herzklappen, als auch Undichtigkeiten führen dazu, dass wenn so eine Herzklappenerkrankung über Jahre besteht, dann auch der Herzmuskel mit beeinträchtigt ist, eine zweite große Familie sind entzündliche Erkrankungen.

Der Herzmuskel kann im Rahmen von Infektionen mit betroffen sein, das ist die sogenannte Myokarditis und dann gibt es eine Reihe von Stoffwechselerkrankungen, die auch den Herzmuskel befallen können und schließlich sind auch und das ist jetzt schon eine etwas seltenere Kategorie, genetische Erkrankungen zu nennen.

Mario D. Richardt: Aber im Prinzip, wenn ich das runterbrechen würde, alles, was mit dem Herzen zu tun hat, Krankheiten des Herzens können in der Folge dann zu einer Herzschwäche führen oder fast alle?

Dr. Ulrich Laufs: Das ist zutreffend und tatsächlich ist es so, dass die Diagnose Herzinsuffizienz auch nach allen Prognosen in den nächsten Jahren weiter zunehmen wird und das ist letztlich, trotz verbesserter Behandlungsmöglichkeiten und das ist letztlich sogar eine Erfolgsgeschichte der Kardiologie oder der Medizin aus zwei Gründen.

Erstens, wir werden immer älter, sodass wir tatsächlich das kranke Herz überhaupt erleben und das zweite, alles, was wir erfolgreich als Herzmediziner leisten können, also jede Durchblutung, die verbessert wird durch einen Stent oder einen Bypass, jede Herzklappenerkrankung, die wir erfolgreich behandeln können, mündet natürlich dann doch im hohen Lebensalter in eine Beeinträchtigung der Pumpfunktion des Herzens.

Insofern ist diese Zunahme der Herzinsuffizienz trotz der verbesserten Behandlungsmöglichkeiten der verbesserten Versorgung anderer Herzprobleme geschuldet, an denen man vielleicht vor Jahren noch verstorben wäre und dem höheren Lebensalter der Bevölkerung.

Mario D. Richardt: Also ist das schon so wie ich es anfangs gesagt habe, die meisten Männer zwischen 70 und 80 erkranken, eine Alte-Männer-Krankheit?

Dr. Ulrich Laufs: Das ist ein klein bisschen überholt, weil wir auch gelernt haben, wie wir Herzinsuffizienz definieren und im Vordergrund steht, dass zu wenig Blut gepumpt wird und das kann grob gesagt zwei Ursachen haben.

Einmal, dass zu wenig ausgeworfen wird und diese Phase, in der das Herz sich zusammenzieht, die wird auch als Systole bezeichnet, diese Auswurfphase, aber auch die Entspannungsphase des Herzens ist wichtig.

Es gibt also auch eine Herzmuskelschwäche und Beschwerden einer Herzmuskelschwäche, also Luftnot, dicke Beine, solche Dinge. Bei Herzen, wo die Auswurfleistung eigentlich okay ist, die aber eine Schwierigkeit haben sich zu entspannen.

Das wird als Fachbegriff auch als diastolische Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion bezeichnet und das ist etwas, was zum Beispiel gerade auch bei älteren Frauen häufig vorliegt, etwas, was wir in der Form und auch mit der Bezeichnung noch vor Jahren nicht so detektiert haben.

Mario D. Richardt: Was sind denn die typischen Symptome einer Herzschwäche?

Was sind die typischen Symptome einer Herzschwäche?

Dr. Ulrich Laufs: Im Vordergrund steht für die meisten Personen die Luftnot bei Belastung, also die Leistungsschwäche, das ist nicht, dass man nicht mehr so körperlich belastbar ist wie früher. Wir fragen dann immer nach den Treppenstufen oder Etagen, die man steigen kann, bevor die Luftnot beginnt.

Das ist das Leitsymptom und dann gibt es eine ganze Reihe von weiteren Dingen. Typisch sind Wasseransammlungen, weil das Herz eben den Kreislauf nicht mehr ausreichend in Schwung halten kann, das sind dann die dicken Beine, die eindrückbaren, also wenn man mit der, mit dem Finger draufdrückt und es bleibt eine Delle zurück, dieses eindrückbare Ödem, das, wenn das beidseitig auftritt, ist das in der Regel über das Herz bedingt und diese Stauung, diese Wasserstauung, das ist auch die Ursache für die Luftnot, weil eben sich auch Wasser in der Lunge zurückstaut, deshalb haben diese Menschen eben Luftnot, dass man nachts häufiger auf Toilette gehen muss, dass man vielleicht auch mit mehr Kissen schläft und eine ganze Reihe von anderen Beschwerden, die dann auch mit den unterschiedlichen Ursachen zu tun haben, wie Druck in der Brust, wie Herzrhythmusstörungen, unregelmäßiger Herzschlag ist häufig mit der Herzinsuffizienz vergesellschaftet.

Mario D. Richardt: Also immer, wenn eines dieser Symptome auftritt oder auch in Kombination sollte man sich schleunigst zum Kardiologen begeben und der guckt dann halt nach. Also ich kann mir auch vorstellen, es gibt ja auch so Socken, die sich dann so eindrücken an den Beinen, dass das auch ein Indikator dafür sein könnte für eine Wasseransammlung?

Dr. Ulrich Laufs: Das ist richtig, da gibt es zwei Volkserkrankungen, die man da dann unterscheiden muss, das eine ist die chronisch venöse Insuffizienz, also Schwäche mit den Venen, das ist auch etwas, von dem natürlich viele Personen betroffen sind oder das Herz als Ursache, das muss man dann tatsächlich abklären, ja.

Mario D. Richardt: Und wenn man die Treppe nicht hochkommt, dann natürlich auch.

Dr. Ulrich Laufs: Bei einer zunehmenden oder neu aufgetretenen Luftnot bei Belastung muss man schauen, was dem zugrunde liegt und da ist tatsächlich der richtige Weg, dass man seine Hausärztin, seinen Hausarzt aufsucht, die sozusagen grobe Unterteilung macht, ist das vielleicht ein Problem der Lunge?

Ist es eine Lungenerkrankung? Ist es so etwas wie Blutarmut, was auch da infrage kommt, als sogenannte Differenzialdiagnose oder eben das Herz und dabei ist die Herzinsuffizienz etwas Häufiges, insbesondere bei denjenigen, die entsprechende Vorerkrankungen hatten, also Bluthochdruck hatten oder andere Gefäßerkrankungen.

Und bei jungen Leuten ist eben die Herzmuskelentzündung ein wichtiges Thema, das ist etwas, was zum Beispiel durch das Coronavirus verursacht werden kann, das ist auch ein Risiko bei Corona, dass das Herz mit betroffen ist und auch einer von vielen Gründen, warum es wichtig ist, dass wir uns impfen lassen.

Mario D. Richardt: Und es ist auch so, Herzmuskelentzündung kann man ja bekommen bei allen Vieren sozusagen, auch bei einer Grippe, oder wenn man sich einfach nicht schont dann und deshalb ist es wichtig, dass man sich schont, dass man keinen Sport macht während einer Erkältung oder während einer Bronchitis, weil eben dann die Herzschwäche sozusagen die Konsequenz daraus sein kann?

Dr. Ulrich Laufs: Bei relativ vielen schwereren viralen Erkrankungen, also bei der sogenannten Grippe gibt es auch eine Mitbeteiligung des Herzmuskels, die in aller Regel völlig folgenlos und zu 100 Prozent wieder abheilt und die dazu beiträgt, dass wir uns in diesem Rahmen nicht gut fühlen.

Wenn aber die Luftnot stärker ist als man das erwarten würde, dann muss man tatsächlich schauen, jetzt auch bei jungen Leuten, mit dem EKG und der Echokardiografie, also Ultraschalluntersuchung vom Herzen und dann ist es tatsächlich genauso wie Sie sagen, wir sind ja, das gehört zu den wenigen Gründen, warum wir Menschen raten sich körperlich zu schonen. Wir sind ja sonst heutzutage als Kardiologen genau andersrum gepolt. Wir haben ja den großen Wert von körperlicher Aktivität in der Vorsorge, in der Prävention und auch bei kardiovaskulären Erkrankungen gut dokumentiert, aber eine entscheidende Ausnahme ist tatsächlich die Herzmuskelentzündung. In der Situation ist körperliche Schonung angesagt.

Mario D. Richardt: Welche Beschwerdegrade gibt es denn bei der Herzschwäche? Also wie unterteilen Sie die Stadien?

Wie unterteilen sich die Beschwerdegrade bei einer Herzschwäche?

Dr. Ulrich Laufs: Ja, wenn man sich ein bisschen näher damit beschäftigen will, da ist eine, gibt es einmal eine klinische Einteilung, die seit vielen, vielen Jahren verwendet wird, die sogenannte NYHA-Klassifikation, New York Heart Association, da gab es also mal eine Konferenz von großköpfigen Kardiologen, die ihre Konferenz damit unsterblich gemacht haben, bewährtes Prinzip, danach eine Klassifikation zu benennen und das ist eine klinische Einteilung, die richtet sich nach, ob man Beschwerden in Ruhe hat, das ist das höchste Stadium, ob man Beschwerden hat bei leichter Belastung, drei ist das Stadium bei höher gradiger körperlicher Belastung, das wäre das Stadium zwei oder ob man eben wenige Beschwerden hat aber schon einen apparativen Befund hat.

Heutzutage ist es aber so, dass wir natürlich die Herzinsuffizienz auch ätiologisch einteilen, was ist die Ursache? Weil wir danach die Therapiemöglichkeiten spezifisch auswählen und dass wir drittens mit der Bildgebung insbesondere der Herzultraschalluntersuchung die Möglichkeit haben präzise und quantitativ den linken Ventrikel und auch den rechten Ventrikel zu charakterisieren und deshalb auch diese Einteilung in die verschiedenen Stadien, auch quantitativ mit Angabe der Ejektionsfraktion treffen.

Mario D. Richardt: Aber ist es denn grundsätzlich eine fortschreitende Erkrankung, die zwangsläufig dann zum Tod führt irgendwann? Also wird das grundsätzlich immer schlechter?

Dr. Ulrich Laufs: Wenn wir es schaffen eine behandelbare Ursache erfolgreich anzugehen, dann kann man sogar eine Erholung auch erreichen, es ist also nicht der Fall, dass es immer schlechter wird, also zum Beispiel ist die, ist eine Herzmuskelentzündung eines jungen Menschen, die, wo körperliche Schonung und die richtige Herzmedikation regelmäßig eingenommen wird, da kann es sogar zu einer kompletten Erholung kommen.

Zweites Beispiel, wenn die Ursache zum Beispiel eine Engstelle der Aortenklappe ist, das ist dann wie wenn Sie bei einer Pumpe den Schlauch zuhalten und die Pumpe muss gegen den Widerstand anpumpen und dann läuft Ihnen die Pumpe heiß im übertragenen Sinne, dann wird der Herzmuskel krank. Wenn man dann die Aortenklappe mit einem Herzkatheter ersetzt oder operiert, dann kann sich das vollständig wieder erholen.

Das Gleiche gilt auch für andere Herzklappenerkrankungen. Wenn wir eine Durchblutungsstörung haben und wir können die Durchblutung wieder herstellen, dann in Abhängigkeit von der Ausprägung und den Details kann es zu einer Erholung kommen, beziehungsweise kann es zu einer stabilen Situation kommen, die dann über viele Jahre stabil ist. Eine ganz entscheidende Säule dabei ist eine optimale und gut umgesetzte medikamentöse Therapie.

Mario D. Richardt: Also beeinflusst die Herzschwäche nicht zwangsläufig die Lebenserwartung?

Beeinflusst eine Herzschwäche die Lebenserwartung?

Dr. Ulrich Laufs: Nicht zwangsläufig, es ist tatsächlich so, dass natürlich zu den Dingen, an denen wir sterben, also Homo sapiens, da gehört natürlich da Herz ganz vorne mit dazu und tatsächlich ist es so, dass am Ende in dem Moment, wo der Tod eintritt, ist es ja so, dass ein lebenswichtiges Organ dann seinen Dienst einstellt und da spielt das Herz natürlich eine wichtige Rolle, ja?

Insofern ist es die häufigste Todesursache Herz-Kreislauf-Erkrankung und speziell die Herzinsuffizienz ist eine häufige Todesursache. Trotzdem ist es aber so, dass wenn jemand ein krankes Herz hat heutzutage, dass man mit einer richtigen Behandlung auch mit einem kranken Herz tatsächlich wesentlich länger leben kann, als sonst vielleicht die Lebenserwartung gewesen wäre noch vor 10 Jahren oder 20 Jahren, das ist gut dokumentiert. Also die Behandlung der Herzmuskelschwäche hat sich wesentlich verbessert.

Mario D. Richardt: Kann denn ein Herz, das an einer Herzschwäche leidet, wieder komplett gesunden?

Dr. Ulrich Laufs: Das hängt ab von der Ursache der Herzmuskelschwäche, Beispiel Herzmuskelentzündung, wenn die gut ausheilt, körperliche Schonung und die richtigen Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden, ist eine vollständige Heilung, so wie der Zustand vorher war, möglich. Bei anderen Situationen, also Herzklappenfehler, Durchblutungsstörungen können wir eine relevante Erholung erreichen und den Zustand stabilisieren.

Mario D. Richardt: Welche Medikamente helfen denn bei der Herzschwäche?

Welche Medikamente helfen bei der Herzschwäche?

Dr. Ulrich Laufs: Es gibt und das ist sehr erfreulich, vier Medikamentenklassen, für die klar bewiesen ist, dass sie dazu führen, dass sich Menschen mit Herzmuskelschwäche besser fühlen und länger leben und eine fünfte, die Wassertabletten, die hilfreich sind, um die Beschwerden zu lindern.

Also das Wasser aus der Lunge zu bekommen und damit die Luftnot zu verbessern, die Beine wieder schlank zu bekommen. Diese vier Klassen, das sind zum einen die sogenannten Betablocker, die dazu führen, dass der Herzschlag etwas ruhiger wird und dadurch die Energetik des Herzens sich verbessert und die zweitens dazu führen, dass bösartige Herzrhythmusstörungen und das ist Todesursache bei Menschen mit Herzmuskelschwäche, dass das Risiko für bösartige Rhythmusstörungen reduziert wird. Das sind die Betablocker.

Dann gibt es zweitens das Sacubitril Valsartan und das hemmt das Renin-Angiotensin-System, den Wasserhaushalt und den Gefäßturnus und sorgt dafür, dass im Myokard sich das Bindegewebe gut organisiert. Es gibt als dritte Klasse die sogenannten Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten, die dafür helfen, dass die Steifigkeit des Herzmuskels positiv beeinflusst wird und dann gibt es viertens und dass ist etwas, was in den letzten Jahren neu entdeckt wurde, ein Medikament, was ursprünglich eigentlich für hohen Blutzucker, also für Diabetes getestet wurde, die sogenannten SGLT2-Inhibitoren, von denen wir jetzt gesehen haben, dass Menschen sich besser fühlen und länger leben, wenn sie eine Herzinsuffizienz haben und das sind die Medikamente und ich habe die jetzt extra so aufgezählt, weil man bei der schwereren Herzinsuffizienz auf diese Medikamentenklassen zurückgreifen kann und jetzt ist ja immer so ein bisschen die Frage, wie bei einem Glas Wein, man kann sagen, das Glas ist halb voll oder das Glas ist halb leer.

Man kann jetzt sagen als Betroffener, oh je ich muss viele Medikamente nehmen oder man kann natürlich und das ist die hilfreiche Sichtweise, sagen, Gott sei Dank gibt es jetzt mehrere Medikamentenklassen, von denen bewiesen ist, dass es den Betroffenen damit besser geht und dass sie länger leben. Schön, dass wir sie haben und ich nehme dieses Angebot und diese Medikamente wahr.

Mario D. Richardt: Was kann ich denn als Betroffener noch tun, außer die Medikamente zu nehmen? Mehr Sport? Besser essen, was kann man selbst machen?

Dr. Ulrich Laufs: Der erste Schritt ist immer, dass wir gemeinsam mit dem Patienten und da muss wirklich der Betroffene mit im Boot sein, man muss natürlich gucken, was sind die Ursachen und können wir an den Ursachen etwas drehen? Und es ist tatsächlich so, wenn Gefäßverkalkung die Ursache ist und Bluthochdruck, dass all die Dinge, die vom Lebensstil her da günstig wirken, tatsächlich eine enorme Bedeutung haben und das betrifft insbesondere die körperliche Aktivität und auch die, auch die Gewichtskontrolle.

Zweiter Punkt ist, insbesondere bei denjenigen Menschen, die schwerer betroffen sind, die schon schwerere Wasseransammlungen hatten, die vielleicht auch notfallmäßig schon ins Krankenhaus kommen mussten wegen der sogenannten kardialen Dekompensation, bei denjenigen ist das tägliche Wiegen ein ganz entscheidender Punkt.

Jeden Morgen nach dem Aufstehen, immer zur gleichen Zeit auf eine Badezimmerwaage steigen und sich das Gewicht vielleicht auf einem kleinen Bock oder so notieren und wenn dann das Gewicht hochgeht, dann muss man wissen, dass in der Situation das nichts mit dem Essen zu tun hat, das muss man einmal verstehen, das ist bei der Herzinsuffizienz eben so, dass es immer die Flüssigkeit ist und wenn dann ein, zwei Kilo dazugekommen sind, schnell zur Hausärztin oder zum Hausarzt gehen, weil man dann, und zwar tatsächlich am selben Tag, wenn man dann mit einer Steigerung der Tabletten, der wassertreibenden Tabletten das wieder in den Griff bekommen kann.

Wenn das mal drei, vier, fünf Kilo sind, dann geht das nicht mehr mit den klassischen Tabletten, dann braucht man speziellere Medikamente und dann ist die Krankenhausaufnahme erforderlich, da können wir dann helfen, aber das Ziel ist es natürlich, die Krankenhausaufnahme zu vermeiden. Also das tägliche Wiegen. Bei den Patienten gilt auch, die dazu neigen, viel Flüssigkeit anzusammeln, dass man da auf die Flüssigkeitszufuhr etwas aufpassen muss und das ist so ein bisschen was, was die Natur leider blöd geregelt hat. Wir haben ältere Menschen, die zu wenig trinken und die kein Durstgefühl haben und wo wir alle drum kämpfen, dass sie genug trinken. Diejenigen, mit der Herzinsuffizienz, die zu dieser hydropischen, also dieser Wassereinlagerung neigen, die haben leider viel Durst und die müssen sich ein bisschen zurückhalten.

Da kann es helfen, das Salz zu reduzieren, damit man einfach weniger Durst hat. So und jetzt noch ein letzter Punkt, ich weiß, ich rede jetzt lange, aber mir ist das jetzt wichtig, weil das natürlich die Frage, was kann man selber tun als Betroffener oder als Angehöriger eines Betroffenen, der letzte Punkt ist und das haben wir neu gelernt, dass tatsächlich körperliche Aktivität bei Herzmuskelschwäche positiv ist. Ausnahme Herzmuskelentzündung. Das haben wir vorher betont. Deshalb muss geklärt werden, warum ein Herz schlecht pumpt, weil sich da die Empfehlung zum Teil um 100 Prozent unterscheiden können, also bei der Herzmuskelentzündung ist Ruhe angesagt, bei den anderen Ursachen muss natürlich die Durchblutung sichergestellt sein, es müssen die Herzklappen gesund sein, das muss also in dem Fall dann auch ein Kardiologe, also da muss die Überweisung vom Hausarzt zur Kardiologin oder Kardiologen erfolgen, wenn das geklärt ist und behandelt ist, dann ist körperliche Aktivität positiv, weil die Muskulatur, das Gefäßendothel, die Gefäßinnenhaut eine Rückwirkung auf das Herz hat und dann gilt, langsam anfangen, erst mal so, dass man noch dabei sprechen kann, eher ausdauerbetonte Tätigkeiten, also gehen, spazieren gehen, dann schnelleres gehen und dann erst die Frequenz steigern, also lieber das jeden Tag machen, also einmal was ganz verrücktes und dann kann man auch Kraftkomponenten im dritten, vierten Schritt mit dazu nehmen und das ist tatsächlich bewiesen, dass das dazu führt, dass man sich über die Zeit, dass man sich besser fühlt als Betroffener und es auch die Lebensspanne verlängert.

Mario D. Richardt: Gibt es denn Sport, den man überhaupt nicht machen darf?

Dr. Ulrich Laufs: Also ganz reine kraftbetonte Aktivitäten, die mit einem sehr starken Druckanstieg im Oberkörper verbunden sind, sind nicht günstig. Das kann man sich aber auch gut vorstellen, also zum Beispiel Gewichtheben, also in dem Moment sozusagen der sogenannte Nachlass für das Herz dramatisch erhöhen und das Herz muss dann gegen diesen gewaltigen Druck an arbeiten. So etwas wäre nicht richtig.

Das heißt jetzt nicht, dass pauschal jede Art von Kraftsport nicht günstig ist, natürlich ist für die Stabilisierung der Wirbelsäule und so weiter auch kraftbetonte, jetzt wird es ein bisschen auch hier akademisch.

Also die allermeisten Dinge, die man tut im Alltag, so etwas wie, wie tanzen, Gartenarbeit und so weiter, hat Ausdauerkomponenten und Kraftkomponenten, da kann man das gar nicht trennen, aber wenn es jetzt um ein spezielles Trainingsprogramm geht, ist bei der Herzinsuffizienz sind die ausdauerbetonten Tätigkeiten im Vordergrund zu sehen und die kraftbetonten Tätigkeiten kommen dann mit dazu.

Mario D. Richardt: Professor Laufs, es war wieder sehr aufschlussreich. Vielen Dank dafür.

Dr. Ulrich Laufs: Sehr gerne und auf wieder hören, bis zum nächsten Mal.

Mario D. Richardt: Und Ihnen Dankeschön fürs zuhören. Die nächste Folge kernig & gesund gibt es schon am nächsten Mittwoch. Wenn es Ihnen gefällt, lassen Sie gerne eine Bewertung da und empfehlen Sie den Podcast gern weiter. Bis zum nächsten Mal, tschüss.